ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ ОСОБИ

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ ОСОБИ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ (МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ)

Я, мати_______________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові матері)
одержала інформацію, що метою психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) (далі – дитина)

(прізвище, ім’я, по батькові дитини)___________________________________

СУДОВІ СПРАВИ, ЯКІ МИ ВИГРАЛИ - ПЕРЕХОДЬТЕ ЗА ПОСИЛАННЯМ 

є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім᾽я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримала в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мала можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини

(прізвище, ім’я, по батькові дитини)_________________________________________

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
“_____”______________ 20__ року
(підпис) (дата)_______________

Я, батько ______________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові батька)
одержав інформацію, що метою психіатричного огляду моєї дитини________________________________

(прізвище, ім᾽я, по батькові дитини)

є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім’я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримав в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини_______________

(прізвище, ім’я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
“” 20_ року
(підпис) (дата)