ЗАЯВА про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей

Додаток 11
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _______________________________
           (назва відділу державної реєстрації актів

__________________________________
                            цивільного стану)

від _______________________________
               (прізвища, власні імена, по батькові)

__________________________________

ВІН

ВОНА

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові

2. Дата народження, місце народження

3. Громадянство

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку.

Місце реєстраційного штампа (відмітки)

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)

6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається. Номер та дата актового запису про шлюб

7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)

8. Місце проживання (повна адреса)

9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)

10. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

11. Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Він ________________________
(шлюбне прізвище)

___________________________
(число, місяць, рік)

Вона _______________________
       (шлюбне прізвище)

Державне мито в сумі _____________________
сплачено в _______________________________
                        (назва фінансової установи)

Квитанція № _____ від ____________________
                                                   (число, місяць, рік)